Простатит

Простатит - воспаление предстательной железы. Заболевание простатитом, как правило, не угрожает жизни больного, но, оказывая определенное воздействие на половую функцию, вызывая некоторые сексуальные нарушения, служит источником больших переживаний, особенно у молодых людей.
В настоящее время принято при острых простатитах различать следующие формы: катаральный, фолликулярный, паренхиматозный и абсцедирующий простатиты (абсцесс предстательной железы). Катаральный простатит характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой и подслизистой оболочках выводных протоков железистых долек предстательной железы. В тех случаях, когда воспалительный процесс прогрессирует, отек стенок вы водных протоков приводит к застою слизисто-гнойного содержимого в фолликулах железы. В результате этого инфекция проникает в ткань долек, вызывая в них нагноение. Развивается фолликулярный простатит. Если с гнойно-воспалительным процессом имеется множественное поражение долек, то говорят о паренхиматозном простатите. Когда же несколько мелких гнойников сливаются в один крупный, возникает абсцесс предстательной железы. Абсцесс может самостоятельно вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, на промежность. Однако чаще всего он вскрывается в мочеиспускательный канал.
В этиологии простатитов различают две группы действующих факторов - инфекционные и застойные. Среди инфекционных факторов следует иметь в виду бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы. Вирусные простатиты особенно возрастают во время эпидемий гриппа. Второй группой этиологических факторов являются застойные. В этих случаях возможно развитие застойного или конгестивного простатита. Из причин, вызывающих застойные простатиты можно назвать прерванное половое сношение, половые излишества и извращения, отсутствие регулярности в половой жизни, половая абстиненция.
Острый простатит возникает вследствие проникновения. инфекции гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов (фурункул, гайморит, тонзиллит и др.). Другим путем зэноса инфекции является каналикулярный путь при Ёоспалении задней уретры. Наиболее часто простатит развивается как осложнение уретрита. Лимфогенный путь инфицирования, хотя полностью и не исключается, однако наблюдается редко.
Клиническая картина острого простатита весьма разнообразна и зависит от его формы.
Катаральный простатит нередко возникает на фоне уже имеющегося уретрита. Он может явиться осложнением и общих инфекций (грипп, ангина и др.). В этих случаях симптомы заболевания могут быть нерезко выраженными. Больные отмечают учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, умеренную болезненность во время него. Однако иногда болевые ощущения отсутствуют и наблюдается лишь тяжесть в промежности, особенно когда больной сидит. Дизурия также непостоянная и чаще незначительная. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Общее состояние резко нарушается. Ректально предстательная железа несколько увеличена или неизменена, слегка болезненна. В секрете предстательной железы содержится большое количество лейкоцитов, слизисто-гнойных нитей, достаточное количество лецитиновых зерен. Состав мочи, как правило, не изменяется, однако эпизодически могут появляться лейкоциты в связи с опорожнением выводных протоков желез-ацинусов. Массаж предстательной железы в силу болезненности бывает невозможен. Поэтому исследование мочи следует производить после ректального исследования железы, а также во время акта дефекации, при котором имеются возможности выделения гнойных пробок из выводных протоков железок предстательной железы. При благоприятном течении болезни через 7-10 дней постепенно наступает улучшение и излечение. В случаях неблагоприятного течения катаральный простатит переходит в фолликулярный. Клиническое проявление заболевания при этой форме более выраженное. Больные обычно жалуются на тупые, ноющие боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и задний проход, крестец, на учащенное, затрудненное и болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях возможна острая задержка мочи. Наблюдаются боли при дефекации. Температура тела повышается до 38 °С и выше. Предстательная железа увелишена Ё размерах, н.апря^ена, уплотнена, чаще асимметрична, резко болезненна при пальпации. Болезненность в отдельных участках может быть больше выражена. В моче, полученной непосредственно после пальпации железы, как правило, имеется большое количество гнойных нитей, быстро оседающих на дно сосуда, лейкоциты. Получение секрета предстательной железы (массаж железы) противопоказано. Прогноз при фолликулярном простатите может быть благоприятным при условии своевременно начатого и энергичного лечения. Однако возможен переход и в следующую стадию болезни-паренхиматозную. При этой форме воспалительный процесс носит гнойный характер и распространяется диффузно почти на все дольки железы. При паренхиматозном простатите гнойный секрет железок лишь в отдельных случаях может опорожниться в заднюю уретру. Это лучший вариант. Чаще этого не происходит, так как эпителий выводных протоков набухает, просвет их закупоривается гноем и слизью. При этом воспалительный процесс распространяется в подслизистую оболочку. Отток секрета из железы нарушается. Клиническая картина паренхиматозного простатита проявляетсяурно и носит резко выраженный характер. Температура тела на высоких цифрах (39 °С и выше), озноб, общая слабость, разбитость, жажда, потеря аппетита, интенсивные боли при мочеиспускании и дефекации, резко учащенное и затрудненное мочеиспускание. Дизурия выражена и быстро нарастает. Возможна острая задержка мочи. Предстательная железа увеличена в размерах, с нечеткими контурами, пальпация ее резко болезненна. Абсолютно противопоказан массаж железы. Поражение при паренхиматозном простатите редко ограничивается только паренхимой железы. Как правило, процесс распространяется на интерстициальную ткань. Воспалительный процесс может распространиться на капсулу железы, параректальную и даже предпузырную клетчатку. В тех случаях, когда заболевание явилось следующей стадией предшествующего фолликулярного простатита, наступает заметное ухудшение течения заболевания. Боль может быть очень сильной. Иногда больные находят облегчение в положении на спине с приведенными к животу бедрами. Отмечается задержка стула, газов. Если воспаление переходит на околопузырную клетчатку, возникают мучительные тенезмы. Боль может локализоваться в прямой кишке, носить пульсирующий характер. Больные ощущают наличие инородного тела в прямой кишке. Дефекация бывает резко болезненной. Поскольку значительно увеличенная предстательная железа глубоко вдается в просвет прямой кишки, наступают запоры, резкие боли в животе. В прямой кишке возможно развитие реактивного воспаления, появляются слизистые выделения из заднего прохода. Промежность в таких случаях пальпаторно резко болезненна, ввести палец в прямую кишку часто не удается из-за резкой болезненности. Это бывает особенно выражено при распространении процесса на параректальную клетчатку. В анализах крови высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализы мочи могут быть от нормальных до резко измененных. Временами моча становится мутной. Заболевание нередко принимает септический характер. В таких случаях следует производить неоднократные бактериологические посевы крови на гемокультуру. Показаны и повторные посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение, абсцедирование и переход в роническую форму. Если лечение правильное, энергичное и длительное, возможно выздоровлелие, но при этом следует иметь в виду неизбежность потери паренхиматозной ткани железы с частичной облитерацией выводных протоков, сохранением условий для рецидива заболевания. Абсцесс предстательной железы является крайней формой острого простатита. Причиной образования абсцесса предстательной железы в этих случаях является гнойное расплавление фолликул предстательной железы при остроум фолликулярном и паренхиматозном простатите. Но совсем не обязательно, чтобы абсцессу предстательной железы предшествовали другие стадии и он явился осложнением острого простатита. У части больных он бывает первичным и развивается, минуя стадии острого простатита. Проникновение инфекции возможно во время септикопиемии при флегмонах, фурункулах, гидроаденитах и других гнойных заболеваниях. Абсцесс предстателыной железы протекает с клинической картиной острого септического воспаления. В тех случаях, когда он идиопатический, в начале заболевания преобладают септикопиемические симптомы. В этих случаях наблюдаются высокая температура, потрясащие ознобы с проливными потами, пульсирующие сильные боли в промежности, довольно частая острая задержка мочи, резкая болезненность при мочеиспускании и дефекации, слабость, адинамия, тахикардия и другие симптомы интоксикации. Общее состояние больных тяжелое. В анамнезе есть указание на гной ный очаг (пиодермия, фурункулез, гидроаденит, тонзиллит, аднексит и др.). К этому времени, как правило, эти гнойные очаги .уже бывают в стадии обратного развития. При абсцессах предстательной железы, являющихся осложнением простатита, на фоне уже имеющихся симптомов отмечается усиление боли в промежности, нарастает лихорадка, ухудшается общее состоя.ние, усиливаются дизурические явления вплоть до задержки мочи и газов, боли в животе, симптомы общей интоксикации. Клиническое проявление заболевания зависит от его стадии. В период активного формирования абсцесса особенно резко вырисовываются все симптомы - резкие боли в промежности, иррадиация их в крестец, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку, высокая температура, ознобы и т. д. При ректальном исследовании предстательной железы в это время отмечается крайняя болезненность ее, контуры нечеткие, определяются неравномерное увеличение железы, участки размягчения и флюктуации. При исследовании следует обращать внимание также на асимметрию увеличенной и болезненной железы, что может указывать на наличие гнойного очага, на симптом баллотирования при надавливании на одну из боковых долей предстательной железы. Это может быть при глубоколежащей отграниченной полости. Иногда пальцем определяется пульсация железы, передаваемая с тазовых сосудов через долю железы. Этот симптом в литературе называют <ректальным. пульсом Гюйона>.
В крови больных абсцессом предстательной железы выявляются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, Следует иметь в виду, что СОЭ может оставаться увеличенной значительное время даже при обратном развитии процесса. Изменения в моче появляются при опорожнении гнойника в уретру или в мочевой пузырь. При самопроизвольном вскрытии абсцесса в мочеиспускательный канал или прямую кишку наблюдается обильное выделение гноя с мочой или калом. Вслед за этим стихают боли и нормализуется температура, общее состояние улучшается, предстательная железа уменьшается в размерах, на месте абсцеоса выявляется <западение>. Однако та1К бывает далеко не всегда. Если больному не оказана своевременная помощь, прогноз абсцесса предстательной железы неблагоприятен. Гнойник может прорваться в парапростатическую клетчатку, ретциево пространство, к прямой кишке, распространиться по семявыносящим протокам в паховые каналы.
Диагностика острого простатита основывается на данных анамнеза и жалобах больного (боли в промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеиспускание, слизисто-гнойные выделения из уретры, повышение температуры тела, озноб и др.). Пальцевое исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, пастозность, болезненность. Исследование предстательной железы следует проводить очень осторожно, не допуская грубых манипуляций, нажима и массажа железы. В тех случаях, когда получают секрет железы, обнаруживают в нем большое количество лейкоцитов и уменьшение числа лецитиновых зерен. Ведущим критерием в оценке секрета предстательной железы является соотношение числа лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых лиц число лейкоцитов не превышает 8-10 в поле зрения, в то время как лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспалительного процесса число лейкоцитов возрастает, а лецитиновых зерен уменьшается или они даже полностью исчезают. Однако как наличие, так и отсутствие лейкоцитов еще не означает, что имеется простатит. Наличие их может быть и при заболевании уретры и семенных пузырьков. Отсутствие же лейкоцитов может иметь место и при явном простатите, когда имеются очаговость воспаления и облитерирование части выводных протоков.
Острый простатит необходимо дифференцировать от острого цистита. Учитывая, что в симптоматике того и другого заболевания много общего, сделать это бывает не всегда просто. При остром цистите лейкоцитурия отмечается во всех трех порциях мочи, тогда как три остром простатите она более выражена в третьей порции мочи и усиливается после пальпации железы. При остром простатите довольно часто бывают выраженные симптомы гнойной интоксикации, чего не бывает при остром цистите. Наконец, при остром простатите довольно характерная картина изменения предстательной железы при ректальном исследовании. При цистите изменения ее не бывает, а если и бывает, то чаще в пожилом возрасте и связано с заболеваниями железы (аденома, рак).
Диагностика на медицинском пункте полка оснвывается на жалобах, изучении анамнеза, клинической картине, данных ректального пальцевого исследования предстательной железы, осмотра и исследования мочи в двух пордиях, исследования крови.
В отдельном медицинском отряде и гарнизонном госпитале к указанным выше диагностическим мероприятиям прибавляют посев и а.нтибиотикограммы мочи.
В специализированных отделениях выполняется полный объем исследований. Из рентгенологических методов диагностики заслуживает внимания уретрография, при помощи которой можно выявить удлинение и истончение простатического отдела уретры, а также девиацию ее в сторону, противоположную абсцессу. Це'нную информацию могут дать уретропростатография, ультразвуковое исследование, радиоизотопная диагностика, компьютерная томография.
Лечение острых воспалительных заболеваний предстательной железы должно быть этиологическим и патогенетическим.
Этиологическое лечение заключается в назначении антибактериальных средств в зависимости от выделенной патогенной бактериальной флоры и чувствительности ее к применяемым препаратам. Однако получить секрет предстательной железы, как было сказано выше, чаще всего не удается, а следовательно, состав микрофлоры и ее чувствительность нередко при острых простатитах бывают неизвестны. Поэтому назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, тетраолеан, канамицин, гентамицина сульфат, эритромицин, олеандомицин и др.). Избирательным бактерицидным действием при острых простатитах обладают тетрациклины, рондомицин. Назначение тетрациклинов целесообразно и в связи с их способностью воздействовать на вирусы и микоплазмы, которыми нередко инфицирована предстательная железа. Широко применяются сульфаниламидные препараты, нитроксолин (5-НОК, 5 нитрокс).
Для уменьшения болей и болезненных позывов на мочеиспускание назначают анальгин 50% раствор 3 мл внутримышечно или 2% раствор промедола 1 мл. Хороший обезболивающий эффект дают ректально вводимые свечи с белладонной, анестезином, промедолом или пантопоном. С этой же целью применяют тепловые процедуры в виде согревающего компресса на промежность, грелки, горячие сидячие ванны с температурой воды 38-40" С, горячие микроклизмы (50 мл 'воды температурой 39-40^ С с добавлением 1 г антипирина или пирамидона). Тепловые микроклизмы можно применять с 0,25% раствором новокаина, с ромашкой или шалфеем. Доказана большая эффективность ректального введения ряда лекарственных препаратов, в том числе и ректального электрофореза. Антибактериальную терапию целесообразно начинать в зависимости от особенностей избирательного действия некоторых препаратов на предстательную железу с последующей корреляцией при положительном результате бактериологического посева. При фолликулярных и паренхиматозных простатитах показаны антибактериальные препараты в больших дозах и комбинированно по 10-12 дней со сменой их до получения клинического эффекта. В последующем рекомендуется наблюдение и противорецидивное лечение у уролога поликлиники на протяжении длительного периода.
Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные средства. Применение физиотерапевтических методов лечения в острой стадии ограничено. Для уменьшения воспаления назначают УВЧ-терапию и микроволновую СВЧ-терапию. При развитии острой задержки мочи следует отдать предпочтение капиллярной пункции мочевого пузыря. Катетеризация опасна, болезненна и часто безуспешна, поэтому к ней при острых простатитах прибегать не следует.
Всем больным острым простатитом необходимы постельный режим, щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи.
К патогенетическому лечению относят лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию внеуриногенных очатов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, заболевания придаточных пазух носа, пиодермия и др.), воспалительных заболеваний в уретре (уретриты стриктуры мочеиспускательного канала), а также заболеваний соседних органов таза (проктит, ректальные свищи, геморрой).
Как уже говорилось этиологическим фактором конгестивного простатита являются различные дизритмии половой жизни и полового акта, условия венозного застоя в тазу, воспалительные и застойные заболевания тазовых органов и другие причины, на устранение которых должны быть направлены лечебно-профилактические мероприятия.
При абсцессе предстательной железы показано оперативное лечение. Большинство авторов рекомендуют промежностный доступ для вскрытия абсцесса с последующим дренированием его полости. Возможен и ректальный доступ. Однако ректальный доступ нередко приводит к образованию ректально-простатических свищей, что кро'ме всего прочего способствует рецидивам простатита. Н. А. Лопаткин с соавторами (1982) рекомендуют предварительно путем пункции толстой иглой в участке наибольшего размягчения предстательной железы убедиться в действительном наличии гнойника в ней. В отдельных случаях прибегают к наложению надлобкового мочепузырного свища.
На этапах медицинской эвакуации медицинская помощь оказывается с учетом этапа.
На медицинском пункте полка вводят антибиотики широкого поля действия, обезболивающие. При острой задержке мочи - капиллярная пункция мочевого пузыря, срочная госпитализация.
В отдельном медицинском отряде и гарнизонном госпитале проводят антибактериальную терапию , с учетом результатов посева мочи. Применяют горячие микроклизмы, назначают дезинтоксионную и общеукрепляющую терапию. При острой задержке мочи, как правило, следует производить капиллярную пункцию мочевого пузыря. При нарушении акта дефекации применяют слабительные. При абсцессе предстательной железы производят его вскрытие и дренирование.
В специализированных отделениях проводится весь арсенал лечебных мероприятий по лечению всех форм острого простатита, а также мероприятий, направленных на устранение причин возникновения абсцесса предстательной железы.
Прогноз при остром простатите, как правило, благоприятный, 0дна'ко в запущенных случаях, при позднем начале антибактериальной терапии, недостаточно энергичном и особенно неполноценном лечении возможен переход процесса в хронический.
Получение секрета предстательной железы,
семенных пузырьков и куперовых желез
Для получения материала больной задерживает мочу в течение нескольких часов (лучше получать секрет до первого утреннего мочеиспускания). Получив первую и вторую порции мочи, как при двустаканной пробе, убеждаются в степени ее прозрачности. Если вторая порция мочи прозрачна, просят больного оставить небольшое количество ее в мочевом пузыре (не мочиться до конца). Если обе порции одинаково мутны, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в задней уретре, мочевом пузыре или почечных лоханках, а исследование секрета половых желез все же необходимо, отмывают каким-нибудь прозрачным раствором по Жане переднюю уретру. Вводят катетер в мочевой пузырь и отмывают его до тех пор, пока промывные воды не будут вытекать совершенно прозрачными. Оставив небольшое количество (до 100 мл) жидкости в мочевом пузыре, извлекают катетер.
В одном из положений больного для пальцевого реактивного исследования предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез последовательно производят пальцем массаж каждого из этих органов - выжимание их секрета. Производится массаж каждой доли предстательной железы отдельно от периферии к междолевой борозде. В заключение производится несколько выжимающих движений сверху вниз по междолевой борозде.
Для получения содержимого семенных пузырьков последнее выдавливается из них пальцем в ампулу семявыносящего протока. Во избежание закупорки узкого просвета шейки пузырька густым его содержимым при воспалительном процессе, массаж целесообразно начинать с шейки, постепенно перемещая палец к основанию пузырька и выжимая секрет небольшими порциями.
Массаж куперовой железы производится между двумя пальцами так же, как и пальпация ее. Интенсивность давления на тот или иной орган при массаже зависит от массивности органа (например, предстательная железа или семенные пузырьки), его состояния (дряблая предстательная железа или упругая), а также от ощущений больного. Следует учитывать, что предстательная железа и семенной бугорок обильно снабжены чувствительными нервными окончаниями и грубые манипуляции могут явиться шокогенными. Болевая чувствительность этой области индивидуальна и часто не зависит от наличия или отсутствия, а также от степени выраженности воспалительного процесса. С другой стороны, очень поверхностный массаж, без учета массы органа, ригидности его, глубины залегания альвеол и выводных протоков железы, может не привести к ожидаемым результатам - получению секрета.
Если по клиническим и другим данным неясна локализация воспалительного процесса, можно произвести последовательно массаж всех органов и, только обнаружив в смеси их секретов воспалительные элементы, повторно исследовать сок каждого из них.
Выдавленное в заднюю уретру содержимое половых желез при коленно-локтевом положении больного может иногда стекать в переднюю уретру и выделяться из наружного отверстия в виде капли. В этом случае каплю собирают на предметное стекло и приготовляют мазок. Чаще такого выделения секрета наружу не происходит, он скапливается в задней уретре и может быть смыт оттуда оставленной в пузыре мочой (проба Кольмана) или жидкостью при предварительном отмывании мочевого пузыря (проба Вольбарста). В таком случае больного просят помочиться в пробирку, и полученную мочу (жидкость), содержащую секрет желез или железы, центрифугируют. Мазок готовят из полученного при этом осадка. Получение в один сеанс секрета предстательной железы, правого и отдельно левого семенного пузырька, правой и левой куперовых желез, а также первой и второй порции мочи производится с помощью семистаканной пробы. Перед сбором содержимого каждого из этих органов целесообразно просить больного выпустить немного мочи с тем, чтобы промыть уретру от секрета массированной перед этим железы. Разумно также получать после этого контрольную порцию мочи (жидкости), которую также подвергать микроскопии.
Таким образом, при этой пробе объектами исследования будут следующие порции мочи: 1) первая струя; 2) до массажа органов; 3) после массажа предстательной железы; 4) до массажа правого семенного пузырька; 5) после массажа правого семенного пузырька; 6) до массажа левого семенного пузырька; 7) после массажа левого семенного пузырька; 8) до массажа правой куперовой железы; 9) после массажа правой куперовой железы; 10) до массажа левой куперовой железы; II) после массажа левой куперовой железы. Такая последовательность массажа органов вовсе не является обязательной. Целесообразно только секрет органа, в котором подозревается патологический процесс, получать в последюю очередь.
Иногда по тем или иным причинам не удается провести указанное исследование в один сеанс (оставленной в пузыре мочи оказалось недостаточно; или, например, после массажа левого семенного пузырька патологическое содержимое затекло из задней уретры в мочевой пузырь и все последующие порции мочив результате этого оказались мутными). В таком случае исслеование должно быть отложено до следующего раза и начато с той стадии, на которой было прервано.
Методика исследований
и клиническая оценка их результатов
Секрет предстательной железы. Каплю секрета (или осадок после центрифугирования) наносят на предметное стекло и, положив сверху покровное, свежий препарат рассматривают под микроскопом. При неизмененном секрете предстательной железы в каждом поле зрения определяется большое количество лецитиновых зерен- круглых или овальных образований, умеренно преломляющих свет; единичные амилоидные тельца, отличающиеся своей слоистостью; небольшое количество эпителиальных клеток, располагающихся нередко группами, лейкоциты, от единичных до 10-12-15 в поле зрения. Если на стекле к секрету предстательной железы прибавить 1 % раствор фосфорнокислого аммония, образуются кристаллы фосфорнокислой соли основания Шрайнера, которое содержится в простатическом соке и придает ему специфический запах. После образования указанных кристаллов Шарко - Бёттхера запах исчезает. При воспалительном процессе микроскопическая картина секрета предстательной железы выглядит иначе. В каждом поле зрения определяется большее или меньшее число лейкоцитов иногда встречаются свежие, реже - измененные эритроциты, количество лецитиновых зерен нередко уменьшается, иногда довольно значительно. При выраженном десквамативном процессе возрастает число эпителиальных клеток. Параллельно глубинен тяжести воспалительного процесса возрастает число лейкоцитов и уменьшается количество лецитиновых зерен в секрете предстательной железы (лецитиновые зерна являются продуктом эпителия простатических альвеол). Такое уменьшение лецитиновых зерен свидетельствует о поражении помимо эпителия выводных протоков (катаральный простатит) также паренхимы железы (паренхиматозный простатит). Увеличение числа лецитиновых зерен и уменьшение лейкоцитоза в процессе лечения простатита свидетельствует о благоприятных его результатах. Если массаж предстательной железы резко болезнен, и каждый раз после него наряду с другими признаками воспаления под микроскопом в секрете железы обнаруживаются свежие эритроциты, это заставляет думать о наличии камней предстательной железы и исследовать больного в таком направлении.
Секрет семенных пузырьков. Неизмененный секрет семенных пузырьков представляется в виде желатинообразной массы, принимающей форму цилиндров, а чаще набухших саговых зерен. Вскоре после выделения наружу эта масса становится жидкой. Очень часто в выжимаемом секрете семенных пузырьков содержится то или иное количество неподвижных сперматозоидов. При воспалительном процессе семенных пузырьков в их содержимом находится большее или меньшее (в зависимости от степени выраженности процесса) количество лейкоцитов и эритроцитов, последние чаще в измененном состоянии.
При половом возбуждении, еще до полового акта, из мочеиспускательного канала выделяется обычно небольшое количество тягучей прозрачной жидкости. Это секрет куперовых желез и желез Литтре. При микроскопическом исследовании 'в этой жидкости обнаруживаются слизеподобные нити, немного эпителиальных клеток, изредка лейкоциты.
При куперитах- воспалении куперовых желез - иногда удается получить их секрет, патологически измененный, содержащий значительное количество лейкоцитов. Часто из-за малого диаметра протока куперовой железы получить патологический
* Представляет известный интерес для определения степени поражения
предстательной железы и прогноза изучение лейкоцитарной формулы при
простатитах. Вопрос этот нельзя считать до сего времени решенным, однако
он заслуживает внимания.
секрет не представляется возможным, несмотря на клинически выраженные признаки болезни.
Семя (сперма, эякулят). Лабораторное исследование семени производится для диагностики мужского бесплодия, при решении ряда вопросов судебно-медицинской экспертизы (в делах об изнасиловании, алиментных делах), а также для диагностики воспалительного процесса в семяпроводящих путях и половых железах. В последнем случае такое исследование имеет меньшее значение. Семя состоит из смеси секретов яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы, желез Купера и Литтре.
Материал для исследования целесообразно получать не ранее, чем через 5-7 дней после последнего полового акта. Семенная жидкость собирается в кондом или coitus, переносится в стеклянную пробирку, в которой и доставляется в лабораторию. При невозможности получения спермы таким способом или для проведения экспертизы эякулят получается исследуемым с помощью мастурбации. Доставленная в лабораторию жидкость должна быть исследована сразу. Капля доставленного семени помещается между предметным и покровным стеклами, и такой свежий (нативный) препарат исследуется под большим увеличением микроскопа. В норме количество эякулята составляет 3-5мл, хотя имеют место колебания от нескольких капель до 8-10 мл, которые, по-видимому, клинического значения не имеют. Относительно редко при половом акте выделяется малое количество семени (менее 2 мм)-олигоспермия-или вовсе не происходит извержения семени -а с перматиз м. Это явление обусловливается либо отсутствием акта эякуляции, либо механическими препятствиями в семявыбрасывающих протоках или уретре. При микроскопическом исследовании в неизмененном семени содержатся сперматозоиды, а также форменные элементы желез, секрет которых входит в состав спермы: мелкозернистые клетки яичка, различные клетки плоского и цилиндрического эпителия семявыводящих путей, единичные лейкоциты и эритроциты, лецитиновые зерна, амилоидные тельца, кристаллы Шарко - Бёттхера. При воспалительных процессах по ходу семенных путей (чаще в предст.ательной железе, семенных пузырьках и задней уретре) в сперме увеличивается количество лейкоцитов, и иногда она принимает гнойный характер-пиоспермия. В других случаях при воспалительном процессе в сперме значительно увеличивается количество эритроцитов, порой окрашивающих семя в красный или ржавый цвет-гемоспермия. Если в мало измененном по виду семени встречаются прожилки свежей крови, следует полагать, что воспалительный процесс (реже опухоль) локализуется в задней уретре. При поражении семенных пузырьков вся масса эякулята окрашена в ржавый цвет.
Сперматозоиды являются наиболее существенной частью семени. Количество их-до 150-200 млн. в 1 мл спермы. В неизмененном семени сперматозоиды очень подвижны, подвижность их при комнатной температуре сохраняется до 24 часов. В эякуляте в патологических случаях число сперматозоидов может быть резко уменьшено-олигозооспермия, они могут вовсе отсутствовать -азооспермия- или быть в малоподвижном-астеноспермия или неподвижном состоянии -некроспермия. При обнаружении вялой подвижности сперматозоидов, материал целесообразно исследовать повторно после предварительного подогревания его до 37°. Некроспермия, а также астеноспермия могут быть обусловлены различными воспалительными процессами в предстательной железе, семенных пузырьках и т. д. и ликвидироваться, под влиянием лечения соответствующего процесса в органах. Причиной олигозооспермии и азооспермии является либо нарушение сперматогенной функции яичек вплоть до ее прекращения, либо препятствия (частичные или полные) в семявыводящих путях. Наконец, исследуя семя при соответствующих показаниях, следует изучить и морфологию сперматозоидов. Лучше всего это производится на окрашенных препаратах. Мазок высушивают и фиксируют над пламенем. В течение нескольких секунд растворяют слизь 1 % раствором хлорамина и затем промывают водой и 96° спиртом. В течение 2-5 мин окрашивают смесью фуксина и эозина (фуксин Циля-11, спиртовой раствор эозина-1, спирт 96°-1), промывают водой, докрашивают синькой Леффлера и исследуют с иммерсионной системой. Наблюдаются следующие изменения морфологии семенных нитей: уменьшение, увеличение или раздвоение головки, раздвоение тела, уменьшение, раздвоение или полное отсутствие хвоста.
По некоторым данным, наличие более 20% неподвижных или патологически измененных форм сперматозоидов является причиной бесплодия. Основанием для мужского бесплодия могут быть также все описанные выше патологические изменения семени, если они значительно выражены и длительно существуют. При азоспермии, обусловленной облитерацией семявыносящих путей после бывшего двустороннего эпидидимита, иногда предпринимается попытка пластического восстановления этих путей с помощью операции. В этих случаях до операции следует убедиться в сохранившемся сперматогенезе. Материал для исследования получают путем пункции яичка Спосле подготовки и анестезии кожи мошонки) толстой иглой и аспирации содержимого шприцем. При исследовании под микроскопом, если сперматогенез сохранился, обнаруживаются спермациты и сперматиды-ранние формы генерации сперматозидов. Для судебномедицинского исследования подозрительных на семенные пятен на белье и других предметах пятна-смачиваются физиологическим раствором поваренной соли, соскабливаются, и из этого материала приготовляются мазки, в которых после описанной окраски ищут сперматозоиды. При отсутствии последних производятся микрохимические реакции (Флоранса и Барберио-Чевидалли).
БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Бактериоскопическому исследованию в урологии подвергают мочу, выделения из мочеиспускательного канала, секрет предстательной железы и других половых желез, содержимое кист и гнойных полостей различной локализации, сперму. В свежевыпущенной нормальной моче бактерий не содержится. При длительном стоянии в ней появляются такие микроорганизмы, как микрококк, сарцины (<тюки> с закругленными углами), дрожжевые грибки и плесени. Первый микроб (совместно с встречающейся короткой и толстой бациллой) играет, по-видимому, главную роль в щелочном брожении мочи. В некоторых случаях уже в свежевыпущенной моче обнаруживается бактериальная флора (бактериурня). К ней относятся: туберкулезная палочка, кишечная палочка, стафило- и стрептококки. В отделяемом из уретры, в секретах половых желез обнаруживаются гонококки. В моче и в отделяемом половых органов находят также трихомонад ( Trichomonas vaginalis из класса инфузорий). Наиболее простым и эффективным методом при этом является исследование нативного препарата - свежей капли. Метод бактериоскопии в урологии наиболее часто используется для обнаружения туберкулезных палочек в моче и гонококков в отделяемом из уретры, гнойных' нитях и секрете половых желез. Для исследования остальных микробов бактерископия чаще дает лишь ориетировочное представление.
Гонококки
Бактериоскопическое исследование на гонококк является основным для диагностики гонореи. Без выявления гонококков диагноз гонореи не ставится. В качестве материала для исследования у мужчин является отделяемое из уретры, нити, плавающие в первой струе мочи, секрет предстательной железы или семенных пузырьков, иногда сперма. Отделяемое из уретры нужно брать утром до первого мочеиспускания или, по крайней мере, через 4-6 часов после последнего мочевыведения. Если отделяемое скудно, производят легкие массирующие движения по задней стенке уретры по направлению к наружному отверствию мочеиспускательного канала. По обнажении последнего и раздвигании губок его первым и вторым пальцами левой руки отделяемое берется проволочной петлей (или краем предметного стекла, или ваткой, или, в крайнем случае, кусочком бумаги). При хроническом процессе, когда получить каплю не удается и после легкого выдавливания, можно снять отделяемое со слизистой проволочной петлей, введенной в уретру на 1-1,5 см, или, получив первую струю мочи, приготовить мазки из содержащихся в ней гнойных или слизисто-гнойных нитей. Обычно для микроскопического исследования готовится не менее двух мазков. После высушивания и фиксации над пламенем один препарат окрашивается водным раствором метиленовой синьки (или щелочной синькой Леффлера) в течение 3-5 мин. Гонококки окрашиваются в синий цвет более интенсивно, чем другие микробы и клеточные ядра. В сомнительных случаях при окраске препарата азур-эозиновой смесью (краска Романовского - Гимза) в течение 20-30 мин вокруг гонококка можно наблюдать венчик сияния (протоплазма клеток приобретает синий оттенок, а ядра-красный), являющийся дифференциальным признаком. Второй мазок окрашивают по Граму. На фиксированный мазок через фильтровальную бумагу наливают карболовый раствор генцианвиолета (или кристаллвиолета) на Уа-1 мин. Сливают краску и наливают раствор Люголя на 1 мин. Далее мазок обесцвечивают в 96° спирте в течение 0,5-1 мин (до отхождения краски) и промывают водой. Препарат дополнительно окрашивают разведенным фуксином 0,5-1 мин, промывают и высушивают. Гонококки при этом окрашиваются в красный цвет (грамотрицательные кокки), фон-синий.
Исследование производится с иммерсионной системой. Гонококки - парные кокки (диплококки) имеют форму кофейных зерен, обращенных друг к другу вогнутой стороной. При острой гонорее гонококки располагаются кучками, большей частью в клетках лейкоцитов, но частично и внеклеточно. В эпителиальных клетках гонококки не встречаются. Другой флоры в мазке обычно не бывает. В течение заболевания и лечения, особенно сульфаниламидами и антибиотиками, морфология и даже тинкториальные свойства гонококка изменяются. Он может приобретать округлую форму, становиться мелким, сморщенным, иногда удлиненным. Некоторые экземпляры оказываются резко, другие бледно окрашенными. Наряду с грамотрицательными, изредка появляются кокки, окрашенные по Граму положительно (ашовские формы).
Таким образом, хотя бактериоскопический метод является основным для обнаружения гонококков, то есть для диагностики гонореи, он имеет существенный недостаток-трудность дифференцирования от другой бактериальной флоры, особенно в случаях, где проводилось лечение. Кроме того, при хронической гонорее трудности обнаружения гонококка возрастают-его находят, по различным данным, в 8-20% случаев. Следовательно, однократный отрицательный результат бактериоскопического исследования не является доказательным - требуются повторные исследования с применением методов провокации.